L'hormonothérapie substitutive consiste, comme son nom l'indique, à pallier une insuffisance de sécrétions hormonales. Ce type de traitement peut être prescrit au moment de la péri-ménopause et de la ménopause, pour compenser l'arrêt de la production d'hormones ovariennes. D'où son autre nom, l'hormonothérapie de la ménopause (THM).

Pour rappel, la ménopause survient généralement vers l'âge de 50 ans. Suite à l'épuisement du stock folliculaire, la production d'hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone) s'arrête, provoquant la fin des règles. Une femme est considérée comme étant ménopausée après au moins 12 mois d'arrêt de ses règles.

L'arrêt de la production hormonale peut provoquer divers symptômes, appelés « troubles climatériques » : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale et problèmes urinaires. L'intensité et la durée de ces troubles varient selon les femmes.

Le THS vise à limiter ces symptômes en compensant le déficit en œstrogènes à l'origine de ces troubles climatériques. Chez les femmes non hystérectomisées (ayant encore leur utérus), l'œstrogène est systématiquement associé à un progestatif oral pour prévenir l'apparition d'un cancer de l'endomètre lié aux œstrogènes.

Ce traitement est efficace et réduit la fréquence et la gravité des bouffées de chaleur, améliore la sécheresse vaginale et les problèmes sexuels. Il a également un effet protecteur sur toutes les fractures (vertèbres, poignets, hanches) chez les femmes ménopausées, conclut le rapport 2004 de la HAS sur le THS (1).

Le THS était largement prescrit jusqu'au début des années 2000. Cependant, entre 2000 et 2002, plusieurs études américaines, dont la Women's Health Initiative plus connue sous le nom de WHI (2), ont rapporté un risque accru de cancer du sein et de cancer du sein. maladies cardiovasculaires chez les femmes prenant un THS.

Ces travaux ont conduit les autorités sanitaires à réévaluer les risques du THS et à adapter leurs recommandations en conséquence dans ce même rapport de 2004. L'ouvrage rappelle les différents risques supplémentaires observés en cas de prise de THS :

• un risque accru de cancer du sein : les traitements combinés œstrogènes-progestatifs entraînent un risque accru de cancer du sein lié à la durée de prescription, surtout après 5 ans d'utilisation (3). Entre 2000 et 2002, 3 à 6 % des cancers du sein chez les femmes de 40 à 65 ans étaient attribués à l'hormonothérapie de la ménopause (4) ;
• un risque accru de thrombose veineuse, y compris d'embolie pulmonaire ;
• un risque accru d'AVC. Entre 2000 et 2002, 6,5% à 13,5% des cas d'AVC seraient imputables à des femmes de 40 et 65 ans (5) ;
• un risque accru de cancer de l'endomètre en cas d'oestrogénothérapie, c'est pourquoi un progestatif lui est toujours associé chez les femmes sans hystérectomie.

D'autre part, le THS œstrogène-progestatif a un rôle protecteur contre le cancer colorectal.

Le THS ne doit pas être prescrit systématiquement autour de la ménopause. La HAS vous recommande d'évaluer individuellement le rapport bénéfice/risque avant de prescrire un THS. Le profil de chaque femme doit être étudié en termes de risques (risques cardiovasculaires, risque de fracture, antécédents de cancer du sein) et de bénéfices (contre les troubles climatériques et pour la prévention de l'ostéoporose) afin de choisir le traitement, son mode d'administration (voie orale). ou voie transdermique) et sa durée.

En 2014, la HAS a renouvelé ses recommandations (6) et rappelé les indications suivantes pour le THS :

• lorsque les troubles climatériques sont perçus comme suffisamment embarrassants pour nuire à la qualité de vie ;
• pour la prévention de l'ostéoporose postménopausique chez les femmes à risque accru de fracture ostéoporotique et qui sont intolérantes ou contre-indiquées aux autres traitements indiqués pour la prévention de l'ostéoporose.

Elle recommande également de prescrire le traitement à une dose minimale et pour une durée limitée, et de réévaluer le traitement au moins une fois par an. En moyenne, la durée de prescription actuelle est de 2 ou 3 ans selon l'amélioration des symptômes.

En raison des différents risques évoqués, le THS est contre-indiqué dans les cas suivants :

• antécédents personnels de cancer du sein;
• antécédents d'infarctus du myocarde, de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral ou de maladie thromboembolique veineuse ;
• risque cardiovasculaire élevé (hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids) (7).