L'anisocorie est une inégalité du diamètre des deux pupilles, supérieure à 0,3 millimètre : les deux pupilles sont alors de taille différente. L'anisocorie peut être liée soit à une mydriase unilatérale, c'est-à-dire à l'augmentation de la taille d'une des deux pupilles, soit, à l'inverse, à un myosis rendant une pupille plus petite que l'autre.

Les causes de l'anisocorie sont très variables, allant d'étiologies bénignes à des pathologies potentiellement très graves, telles que des atteintes neurologiques. Diverses méthodes permettent un diagnostic précis, qui doit être établi en urgence pour éviter des conséquences potentiellement graves, comme celles d'un accident vasculaire cérébral, dont l'anisocorie est également un symptôme.

Qu'est-ce que l'anisocorie

Une personne présente une anisocorie lorsque ses deux pupilles sont de taille différente : soit du fait d'une mydriase unilatérale, donc de l'augmentation de la taille d'une de ses deux pupilles, soit du fait d'un myosis unilatéral, c'est-à-dire de son rétrécissement. L'anisocorie caractérise une différence de diamètre pupillaire supérieure à 0,3 millimètres.

La pupille est l'ouverture au centre de l'iris, à travers laquelle la lumière pénètre dans la cavité postérieure du globe oculaire. L'iris, la partie colorée du bulbe de l'œil, est constitué de cellules qui lui donnent sa couleur (appelées mélanocytes) et de fibres musculaires : sa fonction principale est de réguler la quantité de lumière qui pénètre dans le bulbe de l'œil. œil à travers la pupille.

En effet, la pupille (qui veut dire « petite personne », car c'est là que l'on se voit quand on regarde une personne dans les yeux), qui est donc l'ouverture centrale de l'iris, apparaît noire car quand on regarde à travers le cristallin , c'est la partie postérieure de l'œil qui apparaît (choroïde et rétine), qui est très pigmentée.

Les réflexes régulent la cellule pupillaire, en fonction de l'intensité de la lumière : 

• lorsqu'une lumière intense stimule l'œil, ce sont les fibres parasympathiques du système nerveux végétatif qui entrent en jeu. Ainsi, les fibres parasympathiques du nerf oculomoteur stimulent la contraction des fibres circulaires ou annulaires de l'iris (ou muscles du sphincter de la pupille) induisant une contraction de la pupille, c'est-à-dire la réduction du diamètre pupillaire.
• à l'inverse, si la lumière est faible, ce sont cette fois les neurones sympathiques du système nerveux végétatif qui sont activés. Ils stimulent les fibres radiaires ou muscles dilatateurs de la pupille, induisant une dilatation du diamètre de la pupille.

Toute anisocorie nécessite un bilan ophtalmologique et, souvent, neurologique ou neuroradiologique. L'anisocorie peut donc être liée à un myosis d'une des deux pupilles, provoqué par l'activation du système parasympathique qui engendre celui du sphincter de l'iris, ou à une mydriase d'une des pupilles, déclenchée par le système sympathique activant le muscle dilatateur de l'iris.

Il existe une anisocorie physiologique, qui touche environ 20 % de la population.

Comment reconnaître l'anisocorie ?

L'anisocorie est reconnaissable visuellement par le fait que les deux pupilles ne sont pas de la même taille. La plupart des ophtalmologistes voient plusieurs patients atteints d'anisocorie au cours d'une journée type de consultation. La plupart de ces personnes ne le savent pas, mais certains viennent spécifiquement pour le faire évaluer.

Des tests utilisant l'éclairage permettront de diagnostiquer quelle est la pupille pathologique : ainsi, une anisocorie augmentée en forte lumière indiquera que la pupille pathologique est la plus grande (mauvaise contraction de la pupille pathologique), et à l'inverse une anisocorie augmentée en basse lumière va indiquent que la pupille pathologique est la plus petite (mauvaise relaxation de la pupille pathologique).

Les facteurs de risque

En termes de facteurs iatrogènes (liés aux médicaments), le personnel soignant, comme les infirmières travaillant dans les hôpitaux, peut être à risque de développer une anisocorie de type pharmacologique, qui s'avère bénigne, suite à une exposition à certains médicaments. des produits comme les patchs de scopolamine : ceux-ci peuvent provoquer une anisocorie qui se rétracte d'elle-même en quelques jours.

De plus, parmi les facteurs mécaniques, il existe, chez l'enfant, un risque d'anisocorie induit par un accouchement difficile, notamment lors de l'utilisation de forceps.

Les étiologies de l'anisocorie sont très diverses : il s'agit d'un symptôme de pathologies pouvant aller de causes bénignes à des urgences neurologiques voire vitales.

Anisocorie physiologique

Ce phénomène d'anisocorie physiologique, qui est présent sans qu'il y ait de maladie associée, touche entre 15 et 30 % de la population. Il est présent depuis longtemps, et la différence de taille entre les deux pupilles est inférieure à 1 millimètre.

Étiologies oculaires uniquement

Les causes purement oculaires de l'anisocorie sont facilement diagnostiquées lors d'un examen oculaire standard :

• contusion;
• uvéite;
• glaucome aigu.

Anisocorie mécanique

Il existe des causes mécaniques d'anisocorie, qui peuvent alors être liées à des antécédents de traumatisme (y compris chirurgical), à une inflammation intra-oculaire pouvant conduire à des adhérences entre l'iris et le cristallin, voire à des anomalies congénitales. .

L'élève tonique d'Adie

La pupille d'Adie ou syndrome d'Adie est une maladie rare, qui n'affecte généralement qu'un seul œil : cet œil a une pupille large, fortement dilatée, faiblement réactive ou non réactive en cas de stimulation lumineuse. Elle est plus fréquente chez la femme jeune, et son origine est le plus souvent inconnue. Bégnine, elle peut présenter ou non des symptômes visuels, comme parfois une gêne à la lecture.

Pupilles pharmacologiquement dilatées

Les pupilles dilatées en raison d'une substance pharmacologique existent dans deux situations : l'exposition accidentelle à un agent affectant la fonction motrice pupillaire ou l'exposition intentionnelle.

Certains des agents connus pour dilater la pupille sont :

• patchs de scopolamine;
• ipratopium inhalé (un médicament contre l'asthme);
• vasoconstricteurs nasaux;
• glycopyrrolate (un médicament qui ralentit l'activité de l'estomac et des intestins);
• et des herbes, telles que l'herbe Jimson, la trompette des anges ou la morelle.

Des pupilles rétrécies sont observées pendant l'exposition avec :

• la pilocarpine ;
• les prostaglandines;
• les opioïdes;
• clonidine (un médicament antihypertenseur);
• insecticides organophosphorés.

L'échec de la pilocarpine à contracter la pupille est un signe de dilatation iatrogène de la pupille.

Syndrome de Horner

Le syndrome de Claude-Bernard Horner est une maladie qui associe un ptosis (chute de la paupière supérieure), un myosis et une sensation d'enophtalmie (dépression anormale de l'œil dans l'orbite). Son diagnostic est essentiel, car il peut être associé à une lésion de la voie sympathique oculaire, et pourrait alors être le signe, entre autres, de :

• tumeurs pulmonaires ou médiastinales;
• neuroblastome (plus fréquent chez les enfants);
• dissections des artères carotides;
• dommages à la thyroïde ;
• céphalées trigémino-dysautomatiques et ganglionopathies auto-immunes (voir ci-dessous).

Paralysie nerveuse

La paralysie du nerf oculomoteur peut également être impliquée dans l'anisocorie.

Pathologies neurovasculaires 

• AVC : c'est une cause qui doit être identifiée très rapidement afin de pouvoir réagir dans les six heures suivant l'AVC ;
• Anévrisme de l'artère (ou renflement).

Syndrome de Pourfour du Petit

Le syndrome de Pourfour du Petit, syndrome d'excitation du système sympathique, présente notamment une mydriase et une rétraction de la paupière : c'est un syndrome rare très souvent dû à une tumeur maligne.

Céphalée trigémino-dysautomique

Ces maux de tête se caractérisent par des douleurs dans la tête et la plupart du temps un écoulement de la muqueuse nasale et l'effusion de larmes. Ils sont associés à un myosis de la pupille dans 16 à 84 % des cas. Ils peuvent être caractérisés par imagerie. La consultation d'un neurologue ou d'un neuro-ophtalmologiste est recommandée pour orienter le traitement et confirmer le diagnostic dans certains cas atypiques.

Ganglionopathie auto-immune du système autonome

Cette maladie rare se présente avec des auto-anticorps ciblant les ganglions du système nerveux autonome. Les deux systèmes, sympathique et parasympathique, peuvent être affectés; En ce qui concerne les anomalies pupillaires, ce sont les ganglions parasympathiques qui sont le plus fréquemment touchés. Ainsi, 40 % des patients présentent des anomalies pupillaires, dont une anisocorie. Cette pathologie existe à tout âge, et peut se présenter avec des symptômes comme ceux de l'encéphalite. Elle peut être guérie spontanément, mais des lésions neuronales peuvent subsister, d'où l'indication fréquente de l'immunothérapie.

Il n'y a pas de réel risque de complication en soi de l'anisocorie, les risques de complication sont ceux des pathologies qui lui sont associées. Si l'anisocorie est parfois de cause bénigne, elle peut aussi être le symptôme de maladies qui peuvent être très graves, surtout lorsqu'elles sont neurologiques. Il s'agit donc d'urgences, qui doivent être diagnostiquées au plus vite, via différents tests :

• Des tests d'imagerie tels que l'IRM du cerveau peuvent devoir être utilisés très rapidement, surtout si un accident vasculaire cérébral est suspecté, et parfois une angiographie de la tête et du cou (qui montre des signes de vaisseaux sanguins).

Tous ces tests doivent permettre d'orienter le diagnostic le plus rapidement possible pour éviter des complications importantes, comme celles consécutives à un accident vasculaire cérébral, car s'il est pris en charge dans les six heures, les conséquences seront beaucoup moins importantes. Et en plus, pour éviter parfois des examens d'imagerie inutiles, les tests utilisant des collyres sont efficaces :

• ainsi, l'anisocorie pharmacologique, due à un médicament, peut être distinguée d'une dilatation pupillaire d'origine neurologique en utilisant le test du collyre à la pilocarpine 1% : si la pupille dilatée ne rétrécit pas au bout de trente minutes, c'est la preuve d'un blocage pharmacologique de la muscle de l'iris.
• Des tests au collyre peuvent également orienter le diagnostic du syndrome de Horner : en cas de doute, une goutte de collyre à 5 ou 10 % de cocaïne doit être instillée dans chaque œil, et les modifications des diamètres pupillaires doivent être observées : la cocaïne provoque une mydriase du pupille normale, alors qu'il a peu ou pas d'effet dans le syndrome de Horner. Les collyres à l'apraclodine sont également utiles pour confirmer le syndrome de Horner, il est désormais préférable au test à la cocaïne. Enfin, l'imagerie permet désormais de visualiser l'ensemble de la voie sympathique afin de diagnostiquer le syndrome de Horner : c'est aujourd'hui un test incontournable.

L'évaluation de la mydriase ou du myosis unilatéral peut être un défi diagnostique et est considérée comme une urgence neurologique. A travers l'histoire du patient, son auscultation physique et diverses investigations, les diagnostics peuvent être établis et orienter vers le traitement approprié.

A l'ère de la médecine moderne, en cas d'accident vasculaire cérébral, l'activateur tissulaire du plasminogène est un traitement qui a permis de grandes avancées thérapeutiques. L'administration doit être précoce – dans les 3 à 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes. L'importance du diagnostic doit être soulignée ici : car l'administration de cet activateur tissulaire du plasminogène aura, chez les patients non éligibles, des conséquences qui peuvent être catastrophiques, comme un risque accru d'hémorragie.

En effet, les traitements seront très spécifiques à chaque type de pathologie présentant un symptôme d'anisocorie. Dans tous les cas, il faut consulter un médecin en cas d'anisocorie, puis des spécialistes, comme des neurologues et neuro-ophtalmologistes, ou des ophtalmologistes, qui peuvent instituer des soins spécifiques à chaque maladie. Il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'un symptôme qui doit être traité en urgence, car s'il peut caractériser des maladies bénignes, il peut aussi être lié à des urgences mettant en jeu le pronostic vital.