Les rhumatismes inflammatoires, comme la polyarthrite rhumatoïde, mais aussi la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite chronique juvénile ou le rhumatisme psoriasique, touchent des milliers de personnes en France. Provoquant des douleurs et des handicaps fonctionnels avec destruction articulaire, ce rhumatisme peut avoir des conséquences graves. Auparavant traitées uniquement par des médicaments en traitement de fond, les biothérapies sont désormais arrivées, permettant une meilleure prise en charge personnalisée de cette pathologie.

Les biothérapies sont développées à partir d'organismes vivants, identifiés par génie génétique. Les chercheurs ont ainsi identifié une cytokine (protéine du système immunitaire), le TNF-alpha, qui agit sur les processus inflammatoires. Ces biothérapies bloquent ainsi son action, par deux méthodes :

• les anticorps monoclonaux inhibent le TNF alpha ;
• un récepteur soluble agit comme un leurre et piège ce TNF.

A ce jour, deux anticorps et un récepteur soluble sont disponibles sur le marché.

Face aux maladies inflammatoires, la médecine a fait des progrès significatifs au cours du siècle dernier :

• initialement traitées par l'aspirine au début du 20e siècle, les maladies inflammatoires n'ont été que modérément soulagées, malgré les effets indésirables de l'aspirine ;
• dans les années 1950, la cortisone a fait son arrivée révolutionnaire dans le traitement du processus inflammatoire. Avec des effets immédiats sur l'inflammation, cependant, il n'arrête pas la maladie et a de nombreux effets secondaires désagréables ;
• puis, dans les années 1970, c'est le développement de la chirurgie orthopédique qui a permis de soigner les personnes atteintes de rhumatismes inflammatoires, en opérant directement leurs articulations souvent détruites ;
• les premiers traitements médicamenteux de base sont arrivés dans les années 1980 : le méthotrexate, le même médicament prescrit en cancérologie mais à dose réduite, était plutôt efficace et toléré par la majorité des patients. On pensait à tort que ce traitement ne devait être utilisé qu'en dernier recours ; mais l'état des articulations s'est détérioré pendant cette perte de temps, souvent les deux premières années. Aujourd'hui, ce traitement est appliqué rapidement, dès les premiers signes de la maladie, afin de préserver les articulations. Ces médicaments ont l'avantage d'être peu coûteux : environ 80 euros par mois pour le méthotrexate, le plus efficace d'entre eux, et efficace chez un tiers des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ;
• A partir de la fin des années 1990, la prise en charge médicamenteuse de ces maladies a considérablement évolué avec l'émergence de biothérapies ciblant les processus inflammatoires, et réputées beaucoup plus efficaces. Actuellement au nombre de quinze, ils sont couverts à 100 % par l'Assurance Maladie.

Malgré les risques mis en évidence, les bénéfices des biothérapies sont bien établis.

Si 20 à 30 % des patients ne sont pas soulagés par le traitement médicamenteux jugé le plus efficace (méthotrexate), on constate que 70 % des patients répondent positivement au traitement par biothérapie. Les effets négatifs de leurs maladies inflammatoires ont été considérablement réduits :

• fatigué ;
• douleur;
• mobilité réduite.

Les patients vivent souvent cette thérapie comme une renaissance, alors que certains pensaient qu'ils étaient voués aux fauteuils roulants à vie.

Nous établissons également un bénéfice des biothérapies en termes de risque de maladies cardiovasculaires : ce risque serait réduit par le simple fait de réduire la composante inflammatoire de la maladie. L'espérance de vie des patients serait ainsi améliorée.

Enfin, une étude publiée dans Lancet en 2008 laissait espérer une rémission complète de la maladie grâce à l'utilisation de biothérapies. Le taux de rémission sous méthotrexate est de 28 % et atteint 50 % si le récepteur soluble est associé au méthotrexate. Cette rémission sous traitement a pour but d'être suivie d'une diminution progressive de la médication, avant d'atteindre une rémission totale.

Cependant, le TNF-alpha n'est pas une cytokine comme les autres : ayant en effet un rôle pro-inflammatoire, il aide aussi à combattre les infections et le cancer, en détruisant les cellules cancéreuses. En piégeant cette molécule, on fragilise également l'organisme contre le risque de tumeurs.

Ces risques ont été étudiés dans de nombreuses études avec des essais cliniques. Compte tenu de toutes ces études, le risque cancéreux a été mesuré comme doublé ou triplé en utilisant des anticorps monoclonaux ; et un risque multiplié par 1,8 en utilisant le récepteur anti-TNF soluble.

Or, sur le terrain, la vérité semble bien différente : dans les registres de patients européens et américains suivis et traités par biothérapies, de telles augmentations de cancers ne se produisent pas. Les médecins restent vigilants sur ce point, tout en admettant un risque modéré mais compensé par le bénéfice de la biothérapie.

Concernant les infections, le risque d'infection sévère est estimé à 2% des patients par an au début de l'inflammation (moins de 6 mois). S'il est plus âgé, le risque est de 5%. Ces résultats montrent que la biothérapie permet de limiter ces risques dans des statistiques raisonnables.

La maîtrise de ce risque infectieux passe par des stratégies de dépistage avant de prescrire un anti-TNF à un patient. Un examen clinique approfondi, un entretien et une série d'examens seront ainsi nécessaires (hémogramme, transaminases, sérologie des hépatites (A, B, et C), VIH après consentement du patient, suivi et mise à jour des vaccinations, antécédent de tuberculose. ).

Les patients doivent donc être vaccinés contre la grippe et le pneumocoque avant le traitement, et effectuer des visites un mois après la prescription puis tous les trois mois, afin d'évaluer l'efficacité du traitement et le risque infectieux.