L'allergie aux protéines de lait de vache, ou APLV, est l'allergie alimentaire la plus courante chez les nourrissons. Il apparaît le plus souvent dans les premiers mois de la vie. Ces symptômes étant très variables d'un enfant à l'autre, son diagnostic peut parfois être difficile. Une fois le diagnostic posé, l'APLV nécessite un régime d'élimination, sous contrôle médical. Allergie de bon pronostic, elle évolue naturellement vers le développement de la tolérance chez la majorité des enfants.

La composition du lait de vache

L'allergie aux protéines de lait de vache, ou APLV, désigne la survenue de manifestations cliniques après ingestion de lait de vache ou de produits laitiers, suite à une réaction immunologique anormale contre les protéines de lait de vache. Le lait de vache contient une trentaine de protéines différentes, avec entre autres :

• lactalbumine,
• -lactoglobuline,
• albumine de sérum bovin,
• immunoglobulines bovines,
• cas αs1, αs2, β et al.

Ce sont des allergènes potentiels. Les PLV sont l'un des principaux allergènes au cours des 2 premières années de vie, ce qui est logique puisque la première année, le lait est l'aliment principal du bébé. 

Les différentes pathologies

Selon le mécanisme mis en jeu, il existe différentes pathologies : 

Allergie IgE-dépendante au lait de vache (médiée par les IgE)

ou l'APLV elle-même. Les protéines du lait de vache induisent une réponse inflammatoire avec la production d'immunoglobulines E (IgE), des anticorps produits en réponse à un allergène. 

Intolérance au lait non IgE-dépendante

Le corps réagit avec différents symptômes à l'exposition aux antigènes du lait de vache, mais il n'y a pas de production d'IgE. Chez les nourrissons, c'est la forme la plus courante. 

L'APLV peut affecter la croissance et la minéralisation osseuse d'un bébé, car les nutriments ne sont pas bien absorbés.

Les manifestations cliniques de l'APLV sont très variables selon le mécanisme sous-jacent, l'enfant et son âge. Ils affectent à la fois le système digestif, la peau, le système respiratoire. 

En cas d'APLV IgE-médiée

Dans l'APLV IgE-médiée, les réactions sont généralement immédiates : syndrome buccal et vomissements suivis de diarrhée, réactions généralisées avec prurit, urticaire, œdème de Quincke et, dans les cas plus graves, anaphylaxie.

En cas d'IgE non médiée

En cas d'IgE non médiée, les manifestations sont généralement retardées : 

• eczéma (dermatite atopique);
• diarrhée ou, au contraire, constipation;
• régurgitation persistante ou même vomissements;
• des rectorragies ;
• coliques, douleurs abdominales;
• ballonnements et gaz;
• gain de poids insuffisant;
• irritabilité, troubles du sommeil;
• rhinite, toux chronique;
• infections fréquentes de l'oreille;
• asthme infantile.

Ces manifestations sont très différentes d'un bébé à l'autre. Le même enfant peut avoir des réactions immédiates et différées. Les symptômes évoluent également avec l'âge : avant 1 an, les symptômes cutanés et digestifs sont plus fréquents. Par la suite, l'APLV se manifeste davantage par des signes cutanéo-muqueux et respiratoires. Autant de facteurs qui rendent parfois difficile le diagnostic d'APLV.

Face à des signes digestifs et/ou cutanés chez le bébé, le médecin procédera tout d'abord à un examen clinique et à un interrogatoire sur les différentes réactions allergiques, l'alimentation du bébé, son comportement ou encore les antécédents familiaux d'allergie. En particulier, le médecin peut utiliser le CoMiSS® (Score des symptômes liés au lait de vache), un score basé sur les principaux symptômes liés à l'APLV. 

Les différents tests pour diagnostiquer une APLV

Aujourd'hui, aucun test biologique ne permet d'établir ou de réfuter avec certitude un diagnostic d'APLV. Le diagnostic repose donc sur différents tests.

Pour APLV IgE-dépendant

• un test cutané au lait de vache. Ce test cutané consiste à faire pénétrer dans la peau une petite quantité d'extrait d'allergène purifié à l'aide d'une petite lancette. 10 à 20 minutes plus tard, le résultat est obtenu. Un test positif se manifeste par une papule, (un petit bouton). Ce test peut être réalisé très tôt chez le nourrisson et est totalement indolore.
• un test sanguin pour les IgE spécifiques.

Pour un APLV non IgE-dépendant

• un test de patch ou un test de patch. De petites coupelles contenant l'allergène sont placées sur la peau du dos. Ils sont retirés 48 heures plus tard, et le résultat est obtenu 24 heures plus tard. Les réactions positives vont d'un simple érythème simple à une combinaison d'érythème, de vésicules et de bulles. 

Le diagnostic de certitude est posé par un test d'éviction (les protéines du lait de vache sont éliminées de l'alimentation) et par provocation orale aux protéines du lait de vache, quelle que soit la forme immunologique.

La prise en charge de l'APLV repose sur l'élimination stricte de l'allergène. Des laits spécifiques seront prescrits au bébé, selon les recommandations du Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (CNSFP) et de la Société Européenne de Gastroentérologie Pédiatrique Hépatologie et Nutrition (ESPGHAN). 

L'utilisation d'un hydrolysat de protéines extensif (OE)

En première intention, un hydrolysat de protéines (HE) extensif ou hydrolysat de protéines élevé (HPP) sera proposé au bébé. Ces laits préparés à partir de caséine ou de lactosérum sont dans la majorité des cas bien tolérés par les nourrissons APLV. Si les symptômes persistent après avoir testé les différents types d'hydrolysats, ou en cas de symptômes allergiques sévères, une formule infantile à base d'acides aminés de synthèse (AAF) sera prescrite. 

Préparations à base de protéines de lait de soja

Les préparations de protéines de lait de soja (PPS) sont généralement bien tolérées, moins chères et ont meilleur goût que les hydrolysats, mais leur teneur en isoflavones est discutable. Ces composés phytochimiques présents dans le soja sont des phytoestrogènes : en raison de leurs similitudes moléculaires, ils peuvent imiter les œstrogènes, et donc agir comme des perturbateurs endocriniens. Ils sont prescrits en troisième ligne, de préférence après 6 mois, en veillant à choisir un lait à teneur réduite en isoflavones.

Lait hypoallergénique (HA)

Le lait hypoallergénique (HA) n'est pas indiqué dans le cas de l'APLV. Ce lait, élaboré à partir de lait de vache, modifié pour le rendre moins allergène, est destiné à la prévention des bébés allergiques (notamment des antécédents familiaux), sur avis médical, pendant les six premiers mois du bébé. 

L'utilisation de jus de légumes

L'utilisation de jus de légumes (soja, riz, amande et autres) est fortement déconseillée, car ils ne sont pas adaptés aux besoins nutritionnels des nourrissons. Quant aux laits des autres animaux (jument, chèvre), ils n'apportent pas non plus tous les nutriments nécessaires au bébé, et peuvent provoquer d'autres réactions allergiques, en raison du risque d'allergies croisées.

Le régime d'élimination doit durer au moins 6 mois ou jusqu'à l'âge de 9 ou même 12 ou 18 mois, selon la gravité des symptômes. La réintroduction progressive aura lieu après un test de provocation orale (OPT) au lait de vache réalisé à l'hôpital. 

L'APLV a un bon pronostic grâce à la maturation progressive du système immunitaire intestinal de l'enfant et l'acquisition d'une tolérance aux protéines du lait. Dans la majorité des cas, l'évolution naturelle est vers le développement d'une tolérance chez l'enfant entre 1 et 3 ans : environ 50 % à l'âge de 1 an, > 75 % à l'âge de 3 ans et > 90 % au âge de 6 ans.

Chez les bébés allaités, l'incidence de l'APLV est très faible (0,5%). La prise en charge de l'APLV chez un bébé allaité consiste à éliminer tous les produits laitiers de l'alimentation de la mère : lait, yaourt, fromage, beurre, crème sure, etc. Parallèlement, la mère doit prendre une supplémentation en vitamine D et en calcium. Si les symptômes s'améliorent ou disparaissent, la mère qui allaite peut tenter la réintroduction progressive des protéines de lait de vache dans son alimentation, sans dépasser la dose maximale tolérée par l'enfant.