La fibrinolyse intervient dans l'hémostase physiologique, après coagulation sanguine, pour éliminer le caillot hémostatique formé par la fibrine. Présent en trop grande quantité, il pourrait entraîner la formation d'un caillot dans la circulation avec les risques qui en découlent. Définition, causes et traitements, faisons le point.

La fibrinolyse est un processus de destruction qui consiste en la dissolution de caillots intravasculaires sous l'action de la plasmine. Par ce procédé, il débarrasse la circulation des déchets de fibrine dans le sang et contribue donc à protéger l'organisme contre le risque de thrombose (caillot sanguin).

La plasmine, produite par le foie, est la principale protéine qui active la fibrinolyse. La plasmine est convertie en plasminogène par l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) et l'urokinase.

Le plasminogène a une concordance pour la fibrine et s'assemble dans le caillot lors de sa formation (ce qui lui permettra d'être décomposé plus tard). Le passage du plasminogène à la plasmine a lieu près du caillot.

Le système fibrinolytique doit manœuvrer entre la rupture des caillots intravasculaires qui se forment et l'absence de saignement lorsque les caillots hémostatiques et le fibrinogène se dissolvent.

Si le caillot se dissout trop rapidement, par traitement, par maladie ou par une anomalie de l'hémostase, il peut alors être responsable de saignements parfois importants.

Il existe deux types de fibrinolyse, la fibrinolyse primaire et secondaire. La fibrinolyse primaire se produit naturellement et la fibrinolyse secondaire se produit en raison d'une cause externe telle qu'un médicament ou une condition médicale.

Si la fibrine est présente en trop grande quantité, elle pourrait provoquer la formation d'un caillot dans la circulation, entraînant des risques de thrombose veineuse (phlébite) ou artérielle (ischémie).

Les défauts de la fibrinolyse conduisent à une thrombophilie responsable de la formation excessive de caillots sanguins menaçant le pronostic vital :

• Le syndrome coronarien aigu (SCA) est une insuffisance coronarienne causée par une ou plusieurs artères coronaires bloquées;
• Infarctus du myocarde très récent : une intervention dans les trois premières heures est préférable ;
• AVC ischémique en phase aiguë ;
• Embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique ;
• Restauration de la perméabilité des cathéters veineux (cathéters veineux centraux et cathéters de dialyse), en cas d'obstruction liée à un thrombus en développement ou de formation récente.

Dans tous les cas évoqués ci-dessus, l'action des fibrinolytiques ne sera efficace qu'en fonction du moment d'administration par rapport à l'apparition des premiers symptômes.

Le traitement standard actuel, la fibrinolyse, doit donc être administré le plus tôt possible et consiste à injecter au patient un activateur tissulaire du plasminogène qui va tenter de dissoudre ce caillot et ainsi lever l'obstruction du vaisseau.

Les fibrinolytiques précipitent la dissolution des caillots intravasculaires et agissent en modifiant le plasminogène inactif en plasmine active, une enzyme responsable de la détérioration de la fibrine et qui déclenche ainsi la lyse du thrombus.

Nous distinguons:

• La streptokinase d'origine naturelle est une protéine produite par le streptocoque β-hémolytique, donc d'origine exogène et capable de provoquer la formation d'anticorps ;
• L'urokinase est une protéase, d'origine naturelle, qui agit directement sur le plasminogène ;
• Les dérivés de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA), obtenus par recombinaison génétique à partir du gène codant pour le t-PA, vont directement transformer le plasminogène en plasmine en mimant l'action du t-PA. Les dérivés du t-PA sont indiqués par le rt-PA (altéplase), le r-PA (rétéplase) et le TNK-PA (ténectéplase).

  L'héparine et/ou l'aspirine sont fréquemment associées au traitement par fibrinolytiques.

Méthodes d'exploration de la fibrinolyse.

Tests globaux : Temps de dissolution des euglobulines

La précipitation des euglobulines permet le partage du fibrinogène, du plasminogène et de ses activateurs inhibiteurs de protéase. Le temps normal est supérieur à 3 heures mais en cas de temps inférieur, on suspecte une « hyperfibrinolyse ».

Essais analytiques

• Dosage du plasminogène : fonctionnel et immunologique ;
• Dosage TPA (plasminogène tissulaire) : techniques immunoenzymatiques ;
• Posologie de l'antiplasmine.

Essais indirects

• Détermination du fibrinogène : il s'agit d'une évaluation indirecte de la fibrinolyse. Avec un faible taux de fibrinogène, une « hyperfibrinolyse » est suspectée ;
• Temps de reptilase et/ou temps de thrombine : ils sont allongés en présence de produits de dégradation de la fibrine ;
• Dosage des PDF (Fibrine et produits de dégradation du fibrinogène) : élevé en cas d'activation de la fibrinolyse ;
• Dosage des D-dimères : ils correspondent à des fragments de PDF et sont élevés en cas de fibrinolyse.