Définie comme une atteinte des petits vaisseaux sanguins, la microangiopathie est observée dans diverses pathologies. Elle peut induire des souffrances dans différents organes, avec des conséquences très variables selon qu'elle est associée à un diabète (microangiopathie diabétique) ou à un syndrome de microangiopathie thrombotique. Des défaillances d'organes (cécité, insuffisance rénale, atteinte multiviscérale, etc.) sont observées dans les cas les plus graves et en cas de retard ou d'échec du traitement.

Définition

La microangiopathie est définie comme une atteinte des petits vaisseaux sanguins, et plus particulièrement des artérioles et des capillaires artériolaires qui irriguent les organes. Il peut survenir dans différentes conditions :

• La microangiopathie diabétique est une complication du diabète de type 1 ou 2. Les dommages aux vaisseaux sont généralement localisés dans l'œil (rétinopathie), les reins (néphropathie) ou les nerfs (neuropathie). Elle peut ainsi provoquer des dommages visuels pouvant aller jusqu'à la cécité, une insuffisance rénale, voire des lésions nerveuses.
• La microangiopathie thrombotique fait partie d'un groupe de maladies dans lesquelles les petits vaisseaux sont obstrués par des caillots sanguins (formation d'agrégats de plaquettes sanguines). Elle se manifeste par divers syndromes associant des anomalies sanguines (faibles taux de plaquettes et de globules rouges) et une défaillance d'un ou plusieurs organes tels que le rein, le cerveau, les intestins ou le cœur. Les formes les plus classiques sont le purpura thrombotique thrombocytopénique, ou syndrome de Moschowitz, et le syndrome hémolytique et urémique. 

Causes

Microangiopathie diabétique

La microangiopathie diabétique résulte d'une hyperglycémie chronique qui endommage les vaisseaux. Ces lésions s'installent tardivement, le diagnostic étant souvent posé après 10 à 20 ans d'évolution de la maladie. Ils sont d'autant plus précoces que la glycémie est mal contrôlée par les médicaments (hémoglobine glyquée, ou HbA1c, trop élevée).

Dans la rétinopathie diabétique, l'excès de glucose entraîne d'abord des micro-occlusions localisées des vaisseaux. De petites dilatations des vaisseaux se créent alors en amont (microanévrismes), conduisant à de petites hémorragies (hémorragies rétiniennes punctiformes). Cette atteinte des vaisseaux sanguins se traduit par l'apparition de zones rétiniennes mal irriguées, appelées zones ischémiques. Au stade suivant, de nouveaux vaisseaux anormaux (néovaisseaux) prolifèrent à la surface de la rétine de façon anarchique. Dans les formes sévères, cette rétinopathie proliférante provoque la cécité.

Dans la néphropathie diabétique, la microangiopathie provoque des lésions au niveau des vaisseaux alimentant les glomérules du rein, structures dédiées à la filtration du sang. L'affaiblissement des parois des vaisseaux et une mauvaise irrigation altèrent finalement la fonction rénale.

Dans la neuropathie diabétique, les lésions nerveuses résultent d'une microangiopathie, combinée à des lésions directes des fibres nerveuses dues à un excès de sucre. Ils peuvent affecter les nerfs périphériques, qui contrôlent les muscles et transmettent les sensations, ou les nerfs du système nerveux autonome qui contrôlent le fonctionnement des viscères.

Microangiopathie thrombotique

Le terme de microangiopathie thrombotique désigne des maladies aux mécanismes très différents malgré leurs points communs dont les causes ne sont pas toujours connues.

Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) a le plus souvent une origine auto-immune. Le corps fabrique des anticorps qui bloquent la fonction d'une enzyme appelée ADAMTS13, qui empêche normalement l'agrégation des plaquettes dans le sang. 

Dans des cas plus rares, il existe un déficit permanent en ADAMTS13 lié à des mutations héréditaires.

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) résulte dans la grande majorité des cas d'une infection. Les différentes souches bactériennes incriminées sécrètent une toxine appelée shigatoxine, qui attaque les vaisseaux. Mais il existe aussi des SHU héréditaires, liés au cancer, à une infection par le VIH, à une greffe de moelle osseuse ou à la prise de certains médicaments, notamment des anticancéreux.

Diagnostique

Le diagnostic de microangiopathie repose principalement sur l'examen clinique. Le médecin peut réaliser différents examens selon le contexte de survenue et les symptômes, par exemple :

• fond d'œil ou angiographie pour détecter et surveiller la rétinopathie diabétique,
• dosage de la micro-albumine dans l'urine ; des tests de créatinine dans le sang ou l'urine pour surveiller la fonction rénale,
• numération formule sanguine pour vérifier les faibles taux de plaquettes et de globules rouges dans le sang,
• rechercher des infections,
• imagerie (IRM) pour les lésions cérébrales

Les personnes concernées

Les microangiopathies diabétiques sont relativement fréquentes. Environ 30 à 40 % des diabétiques ont une rétinopathie à différents stades, soit environ un million de personnes en France. C'est la première cause de cécité avant l'âge de 50 ans dans les pays industrialisés. Le diabète est également la première cause d'insuffisance rénale terminale en Europe (12 à 30 %) et un nombre croissant de diabétiques de type 2 nécessitent un traitement par dialyse.

Les microangiopathies thrombotiques sont beaucoup moins fréquentes :

• La fréquence du TPP est estimée à 5 à 10 nouveaux cas par million d'habitants par an, avec une prédominance féminine (3 femmes atteintes pour 2 hommes). Le PTT héréditaire, qui s'observe chez l'enfant et le nouveau-né, est une forme très rare de microangiopathie thrombotique, avec seulement quelques dizaines de cas recensés en France.
• La fréquence des SHU est du même ordre que celle du PPT. Les enfants sont les principales cibles des infections qui en sont responsables en France, le SHU chez l'adulte étant le plus souvent dû à des infections contractées au cours d'un voyage (notamment par l'agent de la dysentrie).

Les facteurs de risque

Le risque de microangiopathie diabétique peut être augmenté par des facteurs génétiques. L'hypertension artérielle, et plus généralement les facteurs de risque cardiovasculaire (surpoids, augmentation des taux de lipides sanguins, tabagisme), peuvent être des facteurs aggravants.

La PPT peut être favorisée par la grossesse.

Microangiopathie diabétique

Les symptômes de la microangiopathie diabétique s'installent insidieusement. L'évolution est silencieuse jusqu'à l'apparition de complications :

• troubles de la vision liés à la rétinopathie,
• fatigue, problèmes urinaires, hypertension artérielle, perte de poids, troubles du sommeil, crampes, démangeaisons, etc. en cas d'insuffisance rénale,
• douleur, engourdissement, faiblesse, sensations de brûlure ou de picotement pour les neuropathies périphériques ; pied diabétique : infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied avec un risque élevé d'amputation ; troubles sexuels, troubles digestifs, urinaires ou cardiaques lorsque la neuropathie affecte le système nerveux autonome…

Microangiopathie thrombotique

Les symptômes sont variés, et le plus souvent d'apparition.

L'effondrement du taux de plaquettes sanguines (thrombocytopénie) dans le PTT provoque des saignements, qui se traduisent par l'apparition de taches rouges (purpura) sur la peau.

L'anémie associée à un faible nombre de globules rouges peut se manifester par une fatigue intense et un essoufflement.

Les douleurs d'organes varient considérablement, mais sont souvent importantes. Dans les cas sévères, il peut survenir immédiatement une baisse de la vision, des atteintes des membres, des troubles neurologiques (confusion, coma, etc.), cardiaques ou digestifs, etc. L'atteinte rénale est généralement modérée dans le PTT, mais peut être sévère dans le SHU. Les bactéries responsables du SHU sont également à l'origine de diarrhées parfois sanglantes.

Traitement de la microangiopathie diabétique

Traitement médical du diabète

Le traitement médical du diabète permet de retarder l'apparition d'une microangiopathie et de limiter les conséquences d'atteintes vasculaires. Elle repose sur des mesures hygiéniques et diététiques (alimentation adaptée, activité physique, perte de poids, évitement du tabac, etc.), sur la surveillance de la glycémie et sur la mise en place d'un traitement médicamenteux adapté (médicaments antidiabétiques ou insuline).

Prise en charge des rétinopathies diabétiques

L'ophtalmologiste peut proposer un traitement de photocoagulation laser ciblant les lésions précoces de la rétine pour éviter leur progression.

A un stade plus avancé, une photocoagulation pan-rétinienne (PPR) doit être envisagée. Le traitement au laser concerne alors l'ensemble de la rétine, à l'exception de la macula responsable de la vision centrale.

Dans les formes sévères, un traitement chirurgical est parfois nécessaire.

Prise en charge des néphropathies diabétiques

Au stade de l'insuffisance rénale terminale, il est nécessaire de compenser le dysfonctionnement des reins soit par la dialyse, soit par le recours à une greffe rénale (greffe).

Prise en charge des neuropathies diabétiques

Différentes classes de médicaments (antiépileptiques, anticonvulsivants, antidépresseurs tricycliques, analgésiques opioïdes) peuvent être utilisées pour lutter contre les douleurs neuropathiques. Des traitements symptomatiques seront proposés en cas de nausées ou vomissements, troubles du transit, problèmes de vessie, etc.

Microangiopathie thrombotique

La microangiopathie thrombotique justifie souvent la mise en place d'une prise en charge d'urgence en réanimation. Pendant longtemps, le pronostic était plutôt sombre car il n'y avait pas de traitement adapté et le diagnostic était inefficace. Mais des progrès ont été réalisés et permettent désormais la guérison dans de nombreux cas.

Traitement médical de la microangiopathie thrombotique

Elle repose principalement sur les échanges plasmatiques : une machine permet de remplacer le plasma du patient par le plasma d'un donneur volontaire. Ce traitement permet d'apporter la protéine ADAMTS13 qui est déficiente dans le PTT, mais aussi de débarrasser le sang du patient des auto-anticorps (SHU d'origine auto-immune) et des protéines qui favorisent la formation de caillots.

Chez les enfants atteints de SHU associé à une shigatoxine, l'évolution est souvent favorable sans qu'il soit nécessaire d'effectuer des échanges plasmatiques. Dans d'autres cas, les échanges plasmatiques doivent être répétés jusqu'à ce que la numération plaquettaire soit normalisée. Ils sont plutôt efficaces, mais peuvent présenter des risques de complications : infections, thromboses, réactions allergiques…

Ils sont souvent associés à d'autres traitements : corticoïdes, antiplaquettaires, anticorps monoclonaux, etc.

Le traitement des infections par des antibiotiques doit être individualisé.

Gestion des symptômes associés 

Des mesures de réanimation peuvent être nécessaires lors d'une hospitalisation d'urgence. La survenue de symptômes neurologiques ou cardiologiques est étroitement surveillée.

A long terme, des séquelles telles qu'une insuffisance rénale sont parfois observées, justifiant une prise en charge thérapeutique.

La normalisation de la glycémie et la lutte contre les facteurs de risque est la seule prévention des microangiopathies diabétiques. Il doit être associé à une surveillance régulière de la fonction oculaire et rénale.

Les médicaments antihypertenseurs ont un effet protecteur sur le rein. Il est également conseillé de réduire l'apport en protéines alimentaires. Certains médicaments toxiques pour les reins doivent être évités.

La prévention des microangiopathies thrombotiques n'est pas possible, mais une surveillance régulière peut être nécessaire pour éviter les rechutes, en particulier chez les personnes atteintes de PTT.