Une blessure à la jambe qui ne guérit pas ? Il peut s'agir d'une plaie variqueuse, c'est-à-dire d'un ulcère variqueux. Elle survient au dernier stade de l'évolution de l'insuffisance veineuse chronique secondaire à des varices ou à des séquelles de phlébite. Même si elle n'est pas très douloureuse, elle nécessite des traitements locaux adaptés, accompagnés d'une prise en charge de la maladie veineuse en cause pour éviter les récidives.

Définition

Les varices, également appelées ulcères variqueux ou ulcères veineux, sont une complication des varices ou de la phlébite qui survient généralement après une longue période de développement.

Elle se présente sous la forme d'une plaie à la jambe – classiquement à la cheville – avec perte de substance cutanée dont le temps de cicatrisation est supérieur à un mois. Non traitée, elle peut devenir surinfectée et persister pendant des mois voire des années.

Un ulcère veineux se distingue d'un ulcère artériel, qui résulte d'une maladie artérielle des membres inférieurs, généralement liée à l'athérosclérose ou au diabète.

Causes

La plaie variqueuse survient dans la phase tardive d'évolution de l'insuffisance veineuse chronique. Les veines superficielles ou profondes n'assurent plus un retour veineux correct vers le cœur et le sang a tendance à stagner.

• Chez les personnes atteintes de varices, il existe une perte d'élasticité des veines ainsi qu'un dysfonctionnement des valves équipant la paroi des vaisseaux, dont le rôle est d'empêcher le reflux.
• L'insuffisance veineuse peut également être due aux séquelles d'une phlébite (thrombose veineuse). Dans ce cas, la stagnation du sang et l'augmentation de la pression artérielle conduisent à terme à des dommages irréversibles aux valves.
• Plus rarement, une maladie congénitale, l'insuffisance valvulaire primitive profonde, est responsable d'une insuffisance veineuse.
• Une déficience de la pompe musculaire du mollet est également souvent retrouvée.

Dans tous les cas, la stase (stagnation du sang) provoque une hypertension dans les jambes et les chevilles ainsi que la fuite de liquide inflammatoire. La souffrance des tissus est liée à la présence de toxines et au manque d'apport en nutriments et en oxygène. Il en résulte leur destruction (nécrose).

Diagnostique

L'examen clinique réalisé par le phlébologue permet de poser le diagnostic et d'évaluer la gravité de la plaie. Des mesures et des photos de la plaie peuvent être prises.

La connaissance de l'histoire du patient (phlébite, âge des varices, etc.) est utile. 

Le médecin cherche également à s'assurer qu'une lésion artérielle n'est pas impliquée dans l'origine de l'ulcère. Il pourra rechercher les symptômes associés (notamment douleurs et claudication intermittente), ressentir les pouls artériels et mesurer la pression au niveau de la cheville.

Echo-doppler veineux 

Ce test d'imagerie permet de visualiser le flux sanguin et d'évaluer sa vitesse. Il est utilisé pour identifier l'origine de l'ulcère variqueux. 

Tests supplémentaires

Différents examens permettent d'affiner le diagnostic :

• tests sanguins
• échantillons bactériens,
• biopsies…

Les personnes concernées

La fréquence des ulcères veineux augmente avec l'âge. Dans certaines études, les ulcères de jambe (liés 9 fois sur 10 à une atteinte veineuse), touchent jusqu'à 1 % de la population générale, 3 % des plus de 65 ans et 5 % des plus de 80 ans.

Il existe une nette prédominance féminine de la maladie.

Les facteurs de risque

Ce sont ceux de l'insuffisance veineuse :

• l'hérédité
• chez la femme, le statut hormonal,
• posture debout prolongée,
• inactivité physique,
• embonpoint
• fumeur,
• exposition répétée à la chaleur (bains très chauds, chauffage au sol, etc.)…

L'insuffisance veineuse chronique se manifeste par divers symptômes : jambes lourdes, œdème, présence de varicosités (petites veinules violacées en surface) ou de varices, crampes, etc.

Les changements cutanés précèdent généralement la formation de la plaie variqueuse :

• dermatite ocre (taches ocres sur la peau),
• une atrophie blanchâtre,
• hypodermatite (inflammation du derme profond),
• eczéma variqueux (plaques rougeâtres qui démangent).

Évolution de la lésion

La plaie variqueuse se situe sous le genou, généralement à la cheville, dans la zone de la malléole. Elle peut apparaître à la suite d'un grattage intense ou d'un choc mineur.

La peau se fissure et forme un cratère aux bords irréguliers et rougeâtres, d'aspect parfois très spectaculaire.

L'aspect de la plaie varie en fonction du stade de développement :

• La nécrose des tissus est d'abord indiquée par une couleur noirâtre.
• Au stade fibreux, la plaie se couvre d'une couche jaunâtre et suinte fréquemment. Les risques d'infection sont élevés. Les plaies purulentes ont un aspect verdâtre.
• Le processus de guérison est difficile. Il en résulte d'abord des bourgeons charnus, avant que l'épiderme ne vienne recouvrir la plaie.

Il faut aussi noter qu'un ulcère artériel siège plus fréquemment au niveau du pied, dans les zones de friction.

douleur

Les plaies variqueuses sont souvent peu douloureuses. Une douleur importante suggère la présence d'une composante artérielle ou d'une surinfection.

Soins locaux

Réalisés par une infirmière, les soins locaux doivent être adaptés au stade d'évolution de l'ulcère. La cicatrisation nécessite des soins réguliers (plusieurs fois par semaine) sur des périodes assez longues.

La plaie est d'abord soigneusement nettoyée, classiquement à l'eau et au savon ou à l'aide d'une solution de type bétadine lorsque la plaie est infectée. Si nécessaire, l'infirmière effectue un débroussaillage, c'est-à-dire un nettoyage en profondeur avec élimination des débris fibrineux.

Le soin est complété par la rupture d'un pansement adapté, par exemple :

• pansements gras si la plaie est sèche,
• pansements absorbants (hydrocellulaires, alginates) en cas d'exsudation,
• pansements hémostatiques (alginates) en cas de flux sanguin,
• pansements à l'argent en cas de surinfection.

Des pansements au miel ont été essayés dans le traitement des ulcères veineux, mais ne semblent pas être efficaces.

Compression (rétention veineuse)

Le traitement de la cause de la plaie variqueuse est impératif. La compression élastique est utilisée pour réduire l'œdème local et améliorer le retour veineux. Le médecin adapte sa prescription en fonction du stade de cicatrisation de la plaie, de la présence ou non d'œdème et de la tolérance du patient.

Différents dispositifs existent, qui doivent être portés soit 24h/XNUMX, soit du lever au coucher du soleil :

• Les pansements multicouches (plusieurs bandes superposées) sont généralement les plus adaptés en début de traitement,
• De simples bandes élastiques ou des bas de contention élastiques sont souvent proposés en deuxième étape.

Traitement des varices

Habituellement nécessaire pour prévenir les récidives, le traitement des varices passe notamment par la sclérothérapie et la chirurgie veineuse.

La greffe

Les greffes de peau en pastilles ou en filet sont possibles lorsqu'un ulcère variqueux résiste plus de 6 mois aux traitements conventionnels.

Support global

Le médecin s'assure que la vaccination antitétanique est à jour. La prise en charge peut également inclure des mesures hygiéno-diététiques (lutte contre le surpoids ou contre la dénutrition), traitement anti-douleur, drainage lymphatique réalisé par un kinésithérapeute, etc.

La prévention des plaies variqueuses repose sur les mêmes principes que celle de l'insuffisance veineuse.

Les règles d'hygiène de vie jouent un rôle essentiel. L'activité physique stimule la circulation sanguine et prévient l'apparition de varices. Nous vous recommandons de marcher au moins 30 minutes par jour, au moins trois fois par semaine. Plus précisément, tous les sports qui font travailler les mollets (vélo, danse, etc.) améliorent le retour veineux.

D'autres mesures (dormir les pieds surélevés, éviter les bains trop chauds, le sauna, le chauffage au sol, l'exposition prolongée au soleil ou encore les vêtements serrés qui gênent la circulation sanguine, etc.) sont surtout nécessaires chez les personnes ayant déjà une mauvaise circulation. Attention aussi aux voyages en avion !

Nous préserverons également notre capital veineux en gardant un poids santé, en adoptant une alimentation équilibrée et en évitant de fumer.