Le carcinome hépatocellulaire est le plus fréquent des cancers primitifs du foie. Elle affecte un nombre croissant de personnes dans les pays occidentaux, généralement atteintes de cirrhose ou d'autres maladies du foie. Malgré les progrès des traitements, elle est trop souvent mortelle.

Définition

Le carcinome hépatocellulaire (désigné par l'abréviation CHC) est un cancer qui se développe à partir des cellules du foie. Il s'agit donc d'un cancer primitif du foie, par opposition aux cancers dits « secondaires » correspondant à des formes métastatiques de cancer apparaissant ailleurs dans le corps.

Causes

Dans la grande majorité des cas, le carcinome hépatocellulaire est causé par une cirrhose hépatique, conséquence d'une maladie chronique du foie : hépatite virale, hépatite alcoolique, hépatite auto-immune, etc.

Cette cirrhose se caractérise par une inflammation chronique du foie accompagnée d'une destruction des cellules hépatiques. La régénération incontrôlée des cellules détruites entraîne l'apparition de nodules anormaux et de tissu fibreux (fibrose). Ces lésions favorisent la transformation tumorale des cellules hépatiques et la cancérogenèse (formation d'une tumeur maligne du foie).

Diagnostique

Le dépistage du carcinome hépatique repose souvent sur la détection d'un nodule à l'échographie chez les patients suivis pour une maladie hépatique chronique. 

En cas de tumeur avancée, le diagnostic peut également être envisagé dès l'apparition des symptômes.

AFFICHES

Le diagnostic est confirmé par d'autres examens d'imagerie. Le médecin prescrira un scanner abdominal (scan hélicoïdal), parfois une IRM et/ou une échographie de contraste. 

Le bilan d'extension tumorale peut nécessiter une IRM abdominale et un scanner thoracique ou thoraco-abdominal. L'échographie Doppler peut être utilisée pour évaluer les anomalies du flux sanguin portal à la suite d'un cancer. Plus rarement, une TEP sera réalisée pour mieux caractériser la tumeur et rechercher une éventuelle dissémination en dehors du foie.

Examens biologiques

Dans environ la moitié des carcinomes hépatocellulaires, les tests sanguins montrent un niveau anormalement élevé d'alfafoetoprotéine (AFP), qui est sécrétée par la tumeur.

biopsie

L'examen d'échantillons de tissus tumoraux permet d'éviter les erreurs de diagnostic et de caractériser la tumeur du foie pour orienter le traitement.

Les personnes concernées

Le carcinome hépatocellulaire est le cancer primitif du foie le plus fréquent. C'est la cinquième cause de cancer dans le monde et la troisième cause de décès par cancer.

En Asie du Sud-Est et en Afrique, elle peut toucher des personnes assez jeunes atteintes de cirrhose due à l'hépatite B.

Dans les pays occidentaux, où elle est parfois liée à l'hépatite C mais où elle reste bien plus fréquemment la conséquence d'une cirrhose alcoolique, elle a fortement augmenté à partir des années 1980. 

En France, le nombre de nouveaux cas découverts chaque année est ainsi passé de 1800 en 1980 à 7100 en 2008 et à 8723 en 2012. Cette augmentation reflète sans doute aussi en partie l'amélioration du diagnostic et une meilleure prise en charge des autres complications de la cirrhose. Selon l'Institut national de veille sanitaire (InVS), le taux d'apparition de nouveaux cas en 2012 était de 12,1/100 chez les hommes et de 000/2,4 chez les femmes.

Malgré une meilleure maîtrise de l'épidémie d'hépatite B et la baisse globale de la consommation d'alcool, le carcinome hépatocellulaire reste aujourd'hui un problème majeur de santé publique.

Les facteurs de risque

Un âge supérieur à 55 ans, le sexe masculin et une cirrhose avancée sont les principaux facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire. En France, la consommation excessive d'alcool reste le principal facteur de risque de cirrhose, et donc de cancer du foie.

L'obésité et ses troubles métaboliques associés, qui favorisent la stéatose hépatique (« foie gras »), sont également liés à un risque accru de cancer du foie.

D'autres facteurs de risque peuvent intervenir :

• fumeur,
• exposition à certains toxiques (aflatoxines, dioxyde de thorium, chlorure de vinyle, plutonium…),
• infections avec certains types de douve,
• le diabète,
• hémochromatose (trouble génétique induisant une surcharge en fer dans le foie)…

Le carcinome hépatocellulaire peut évoluer silencieusement pendant longtemps. Les symptômes apparaissent tardivement, à un stade avancé de la tumeur, et ne sont souvent pas spécifiques au cancer lui-même. Ils résultent d'une cirrhose ou d'une obstruction de la veine porte et/ou des voies biliaires.

Pain

Il s'agit le plus souvent d'une douleur sourde dans la région épigastrique. Les douleurs aiguës sont rares.

La jaunisse

La jaunisse (jaunisse), qui fait que la peau et le blanc des yeux paraissent jaunâtres, est causée par une trop grande quantité de bilirubine (un pigment biliaire) dans le sang.  

Distension de l'abdomen

La cirrhose, ainsi que le carcinome hépatocellulaire lui-même, sont des causes d'ascite, caractérisée par un épanchement de liquide dans l'abdomen.

D'autres symptômes:

• hémorragie abdominale par rupture de la tumeur,
• troubles des fonctions digestives (manque d'appétit, gaz, diarrhée ou constipation, etc.),
• les infections
• essoufflement causé par une grosse tumeur appuyant sur le diaphragme
• détérioration générale de la santé…

La prise en charge thérapeutique varie selon les caractéristiques de la tumeur, notamment son extension, l'état du foie et l'état de santé général du patient. Dans les cancers avancés, le pronostic reste sombre malgré les avancées thérapeutiques.

Greffe du foie

Il offre un traitement curatif à la fois de la tumeur et de sa cause – la cirrhose – et permet souvent la cicatrisation, à condition que le patient réponde aux critères d'attribution du greffon :

• tumeur localisée : 1 nodule mesurant jusqu'à 6 cm de diamètre, ou 4 nodules de moins de 3 cm si le taux d'alphafoetoprotéine est inférieur à 100 ng/ml,
• absence de maladie vasculaire du foie (thrombose portale ou hépatique),
• pas de contre-indication : alcoolisme actif, patient trop âgé ou en mauvaise santé, pathologies associées, etc.

En France, environ 10 % des patients seraient éligibles à une greffe. Dans un contexte de pénurie de greffons, elle est réalisée chez 3 à 4% d'entre eux. Des alternatives sont parfois possibles, par exemple la greffe d'une hémifoie issue d'un don familial ou d'un donneur décédé ou celle d'un foie porteur d'une neuropathie amyloïde, qui fonctionne correctement mais peut provoquer des années de maladie neurologique à distance. 

Les complications sont celles de toute greffe.

Chimioembolisation

Ce traitement peut être un traitement d'attente pour une greffe, et peut être répété tous les deux à trois mois. Elle associe une chimiothérapie injectée par voie artérielle à une embolisation, c'est-à-dire une obstruction temporaire de l'artère hépatique elle-même ou des branches qui alimentent la tumeur en « agents d'embolisation ». En l'absence d'approvisionnement en sang, la croissance tumorale diminue et la taille de la tumeur peut même être considérablement réduite.

Les méthodes de destruction locale par radiofréquence (tumeurs de moins de 2 cm) ou micro-ondes (tumeurs de 2 à 4 cm) nécessitent une bonne visibilité de la tumeur. Ces traitements sont réalisés au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Il existe des contre-indications, notamment une ascite ou une numération plaquettaire trop basse.

chirurgie

Le choix de pratiquer une chirurgie pour enlever la tumeur dépend, entre autres, de la localisation du carcinome et de l'état général du patient. Le plus souvent, l'intervention est réservée aux tumeurs superficielles et pas trop volumineuses (le patient doit conserver suffisamment de tissu hépatique sain). L'efficacité est assez bonne.

La radiothérapie externe est une alternative à la destruction locale d'un carcinome hépatique présentant un seul nodule de moins de 3 cm, notamment dans la partie supérieure du foie. Cela nécessite plusieurs séances.

La chimiothérapie intraveineuse classique est peu efficace, d'autant plus que l'hépatopathie sous-jacente nécessite de faibles doses. Depuis une dizaine d'années, des thérapies ciblées contre le cancer ont été introduites dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires. On utilise notamment des agents antiangiogéniques administrés par voie orale (Sorafenib ou autres molécules) qui empêchent le développement de micro-vaisseaux alimentant la tumeur. Il s'agit de traitements essentiellement palliatifs, qui permettent cependant de prolonger la survie.

La prévention du carcinome hépatocellulaire réside principalement dans la lutte contre l'alcoolisme. Il est conseillé de limiter la consommation d'alcool à 3 verres par jour pour les hommes et 2 verres pour les femmes.

Le dépistage et la prise en charge de l'hépatite causant la cirrhose ont également un rôle à jouer. La prévention des contaminations sexuelles et intraveineuses ainsi que la vaccination contre l'hépatite B sont efficaces.

La lutte contre l'obésité contribue à la prévention.

Enfin, l'amélioration des diagnostics précoces est un enjeu important pour permettre les traitements curatifs.