Il existe différents types de grossesse gémellaire en fonction du mode de fécondation et de l'implantation des fœtus. On distingue ainsi :

— les jumeaux monozygotes (environ 20 % des grossesses gémellaires) sont issus de la fécondation d'une seule ovule par un spermatozoïde. Lors de la première semaine de grossesse, l'œuf se divise en deux moitiés qui vont alors se développer séparément. Le matériel génétique de deux fœtus est donc identique : il s'agit de jumeaux de même sexe qui se ressemblentont trait pour trait, d'où le terme de « vrais jumeaux ». Parmi ces grossesses monozygotes, on distingue par ailleurs différents types d'implantation en fonction du moment de la division de l'oeuf, sachant que plus il se divise tard, plus les embryons restent proches et diffèrent les annexes de grossesse.

• si la séparation a lieu moins de deux jours après la fécondation, chaque ovule aura son placenta et sa poche amniotique. On parle alors de grossesse gémellaire bichoriale (deux placentas) et biamniotique (deux poches amniotiques).
• si la séparation se fait entre le 3ème et le 7ème jour, l'implantation sera monochoriale (un placenta) et biamniotique (deux poches amniotiques). Les jumeaux partagent le même placenta sur lequel s'insèrent deux cordons ombilicaux.
• si la séparation se fait après le 8ème jour, l'implantation est monochoriale (un placenta), monoamniotique (une poche amniotique).

— les jumeaux dizygotes (80 % des grossesses gémellaires) sont issus de la fécondation de deux œufs, chacun par un spermatozoïde différent. Ils n'ont pas le même patrimoine génétique et peuvent donc être de même sexe ou de sexe différent. Ils se ressemblaient comme se ressembleraient deux frères ou sœurs. Ils ont chacun leur placenta et leur poche amniotique, il s'agit donc d'une grossesse bichoriale et biamniotique. L'échographie du premier trimestre permet de détecter la grossesse gémellaire en faisant apparaître deux sacs gestationnels. Elle fait également le diagnostic de chorionicité (un seul ou deux placentas), diagnostic très important car il entraîne des différences notables en terme de complications et donc de modalités de surveillance de la grossesse.

La grossesse gémellaire est considérée comme une grossesse à risque. A noter notamment :

• un risque accumulé de retard de croissance-intra utérin (RCIU), principalement dû au partage par les fœtus de ressources placentaires limité ou à des troubles circulatoires de fin de grossesse. Ce RCIU est responsable d'une hypotrophie néonatale (petit poids de naissance), plus fréquente chez les jumeaux.
• un risque accumulé d'accouchement prématuré. 20 % des prématurés sont issus de grossesses multiples et 7 % des jumeaux sont des grands prématurés (2), avec tout le cortège de pathologies respiratoires, digestives, et neurologiques que cette prématurité entraîne.
• un risque accru de mortalité périnatale, 5 à 10 fois plus élevée en cas de grossesse gémellaire qu'en cas de grossesse unique (3).
• un risque accru de toxémie gravidique. En cas de grossesse gémellaire, l'hypertension est 4 fois plus fréquente, et peut entraîner un retard de croissance sur l'un ou les deux fœtus.

Pour prévenir et détecter au plus tôt ces complications, les grossesses gémellaires font l'objet d'une surveillance accrue par un praticien ayant une bonne connaissance de ce type de grossesses. Les échographies et dopplers sont plus fréquents, avec une fréquence moyenne mensuelle, voire plus s'il y a une différence de croissance importante entre le fœtus. La future maman est également mise au repos plus précocement avec un arrêt de travail dès 20 SA.

En fonction de leur implantation, certaines grossesses gémellaires peuvent en outre présenter des risques spécifiques. En cas de grossesse monochoriale (un seul placenta pour les deux fœtus), la complication redoutée est le syndrome transfuseur-transfusé (STT), qui touche 15 à 30 % de ces grossesses (4). Ce syndrome se caractérise par une mauvaise répartition du sang entre les deux fœtus : l'un en reçoit trop, l'autre pas assez. Une surveillance échographique bimensuelle, voire hebdomadaire, est nécessaire afin de détecter cette complication au plus tôt.

En cas de grossesse monochoriale monoamniotique, un autre risque s'ajoute à celui du STT : celui de l'enchevêtrement des cordons. Comme il n'y a pas de cloison entre les fœtus qui partagent la même poche amniotique, leur cordon ombilical risque en effet de s'enrouler entre eux. Une surveillance est nécessaire dès 22-30 SA.

Si l'un des risques de la grossesse gémellaire est l'accouchement prématuré, il ne faut cependant pas aller trop loin dans la poursuite de la grossesse pour le bon développement des deux jumeaux qui prévoient, en fin de grossesse, de ne plus avoir assez de place ni de liquide amniotique. Les grossesses gémellaires sont, de fait, moins longues que les grossesses uniques. D'ailleurs sur le plan respiratoire, les jumeaux sont mûrs deux semaines plus tôt que les bébés issus d'une grossesse unique (5).

Dans ses recommandations pour la prise en charge des grossesses gémellaires, le CNGOF rappelle ainsi les échéances suivantes :

— en cas de grossesse bichoriale non compliquée, l'accouchement, s'il n'est pas survenu auparavant, est souvent programmé entre 38 SA et 40 SA

— en cas de grossesse monochoriale biamniotique non compliquée, l'accouchement est programmé entre 36 SA et 38 SA + 6 jours

— en cas de grossesse monochoriale monoamniotique, il est recommandé de faire naître ces bébés encore plus tôt, entre 32 et 36 SA.

Quant au mode d'accouchement, voie basse ou césarienne, « il n'y a pas lieu de recommander une voie d'accouchement plus qu'une autre en cas de grossesse gémellaire quel que soit son terme », indique le CNGOF. Ainsi, la grossesse gémellaire n'est pas une indication ferme à la césarienne, et ce même en cas de présentation en siège du premier jumeau ou en cas d'utérus cicatriciel.

Le mode d'accouchement sera choisi en fonction du terme de la grossesse, du poids des bébés, de leurs positions respectives (visibles à l'échographie), de leur état de santé, de la chorionicité, de la largeur du bassin de la future maman. En cas de grande prématurité, d'un retard de croissance sévère, d'une souffrance fœtale chronique, d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une césarienne est généralement pratiquée d'emblée.

L'accouchement de jumeaux demeure, comme la grossesse gémellaire, à risque. Le taux d'extraction instrumentale et de césarienne est plus élevé que pour une grossesse unique. Le risque d'hémorragie de la délivrance est également majoré car le placenta est plus volumineux et l'utérus, plus distendu, se contracte moins efficacement, entravant le phénomène de ligature naturelle des petits vaisseaux de l'utérus.

Si la voie basse est tentée, elle est réalisée dans une salle de césarienne avec un gynécologue obstétricien ayant une pratique de l'accouchement gémellaire et celle d'un anesthésiste.

Par ailleurs, tout doit être fait pour raccourcir le délai entre la naissance des deux bébés, car le deuxième jumeau est davantage exposé à différentes complications de l'accouchement : mauvaise présentation, contractions inefficaces, souffrance foetale suite à un décollement partiel du placenta après la naissance du premier bébé, procédure du cordon, etc.