Soins remboursés.
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, de laboratoire et hospitaliers, résultant ou non de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites, peuvent être remboursés par l'assurance maladie. Seuls les examens prénataux obligatoires et les séances de préparation à l'accouchement sont couverts par l'assurance maternité. Du 6ème mois au 12ème jour après l'accouchement, les soins sont pris en charge à 100% par l'assurance maternité, qu'ils soient ou non liés à la grossesse. Cela concerne notamment : les frais d'accouchement, les séances de suivi postnatal, l'examen postnatal, les séances de rééducation abdominale et de rééducation périnéo-sphinctérienne. Les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique en ambulance, ou tout autre moyen, sont pris en charge sur prescription médicale.
La base de remboursement des frais médicaux est soumis au secteur auquel appartient le praticien consulté.
La différence entre la base de remboursement et le montant du remboursement constitue ce qu'on appelle le ticket modérateur. Le tiers payant ou l'exonération des frais d'avance. Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est pris en charge par la Sécurité sociale, seul le droit d'utilisation reste à la charge de l'assuré ; celle-ci peut être partiellement ou totalement couverte par une complémentaire santé.
Les trois secteurs médicaux
Santé complémentaire obligatoire.
Depuis le 1er janvier 2016, chaque employeur doit inscrire les salariés qui n'ont pas d'assurance maladie collective.
• Les trois secteurs médicaux :
- L' secteur 1 eest composé de médecins adhérents à la convention de la Sécurité sociale. Ces médecins sont soumis à des obligations tarifaires. fixé par la convention et les remboursements sont effectués sur le taux de la convention. Ils ne peuvent qu'exceptionnellement demander un dépassement d'honoraires.
- L' secteur 2 comprend les médecins conventionnés dont les honoraires sont librement fixés (HL) ou à dépassement autorisé (DA). Les tarifs de ces praticiens sont supérieurs aux tarifs des médecins du secteur 1, le remboursement des frais s'effectue sur la base du taux de référence de la Sécurité sociale inférieur à celui de la convention.
- L' secteur 3 comprend les praticiens qui n'ont pas adhéré à la convention et qui ne sont donc pas
soumis à l'obligation tarifaire. Le remboursement des frais s'effectue à un taux d'autorisation extrêmement bas. Quel que soit le secteur, les médecins ont l'obligation légale d'afficher leurs honoraires sur leur lieu de consultation ou d'exercer leurs honoraires. Les dépassements de cotisations ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Ils peuvent être couverts en tout ou partie par une complémentaire santé.
Cet article est tiré de l'ouvrage de référence de Laurence Pernoud : 2018)
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