Geste clé de l'examen gynécologique clinique, le toucher vaginal est souvent réalisé en routine à chaque visite chez le gynécologue, et régulièrement lors du suivi de grossesse. Cependant, son utilité et son caractère systématique ont été remis en question ces dernières années.

Le geste consiste à introduire deux doigts dans le vagin, le toucher vaginal permet d'ausculter les organes pelviens féminins en interne : vagin, col de l'utérus, utérus, ovaires. Avec le spéculum qui permet de visualiser le col de l'utérus, c'est un geste clé de l'examen gynécologique.

Le praticien (médecin traitant, gynécologue ou sage-femme) doit systématiquement obtenir le consentement de la patiente avant de réaliser un toucher vaginal.

Le patient est allongé sur la table d'auscultation, cuisses fléchies et pieds placés dans les étriers, bassin bien au bord de la table. Après avoir enfilé un doigtier ou un gant stérile et lubrifié, le praticien introduit deux doigts au fond du vagin. Il commence par palper le vagin, ses parois, puis le col de l'utérus. Avec son autre main posée sur son ventre, il va alors empaler l'utérus de l'extérieur. Couplée au toucher vaginal, cette palpation permet d'apprécier la taille de l'utérus, sa position, sa sensibilité, sa mobilité. Puis de chaque côté, il palpe les ovaires à la recherche d'une éventuelle masse (fibrome, kyste, tumeur).

Les toucher dans le vagin n'est normalement pas douloureux, mais désagréable, surtout si la patiente est tendue. Intimiste et intrusif, cet examen est en effet redouté par de nombreuses femmes.

Lors de l'examen pelvien

Un examen vaginal est effectué lors des visites gynécologiques de routine pour vérifier préventivement le col de l'utérus, l'utérus et les ovaires. Son utilité en systématique a cependant été remise en cause ces dernières années par diverses études. Une étude de l'American College of Physicians (ACP) a ainsi conclu que le toucher vaginal systématique réalisé lors de l'examen gynécologique annuel des femmes était inutile, voire contre-productif, et ne recommande sa réalisation qu'en présence de certains symptômes : écoulement vaginal, saignements anormaux, douleurs, problèmes urinaires et dysfonction sexuelle.

Chez les femmes enceintes

Pendant la grossesse, le toucher vaginal permet de vérifier le col de l'utérus, sa longueur, sa consistance et son ouverture, ainsi que la taille, la mobilité, la position et la sensibilité de l'utérus. Longtemps, elle a été réalisée systématiquement à chaque visite prénatale afin de détecter une modification du col pouvant être le signe d'une menace d'accouchement prématuré. Mais depuis certaines études remettant en cause la pertinence de ce geste, de nombreux praticiens ont revu leur pratique. Les recommandations de la HAS de 2005 sur le suivi de la grossesse vont également dans ce sens.

La HAS indique en effet que « dans l'état actuel des connaissances, il n'y a pas d'arguments en faveur d'un examen vaginal de routine. Le toucher vaginal systématique chez une femme asymptomatique par rapport à un examen réalisé sur indication médicale ne réduit pas le risque d'accouchement prématuré. L'échographie du col de l'utérus serait également plus précise pour évaluer le col de l'utérus.

En revanche, en cas de symptômes (contractions utérines douloureuses), » un toucher vaginal pour évaluer le col de l'utérus est indispensable pour diagnostiquer une menace d'accouchement prématuré. Il évalue la consistance du col de l'utérus, sa longueur, sa dilatation et sa position. », rappelle l'autorité.

A l'approche de l'accouchement, le toucher vaginal permet de détecter les signes de maturation du col indiquant l'accouchement imminent. Elle permet également de contrôler la hauteur de la présentation fœtale (ie la tête du bébé ou ses fesses en cas de présentation du siège), et la présence du segment inférieur, petite zone apparaissant en fin de grossesse entre le corps et col de l'utérus.

Le jour de l'accouchement, le toucher vaginal permet de suivre l'ouverture du col, de son effacement à son ouverture complète, soit 10 cm. Auparavant pratiquée systématiquement lors de l'admission à la maternité, puis toutes les 1 à 2 heures pendant le travail, la HAS a émis en 2017 de nouvelles recommandations concernant la prise en charge de la patiente lors d'un accouchement normal :

• proposer un examen vaginal à l'admission si la femme semble en travail ;
• en cas de rupture prématurée des membranes (RPM), il est recommandé de ne pas procéder systématiquement au toucher vaginal si la femme n'a pas de contractions douloureuses.
• suggérer un toucher vaginal toutes les deux à quatre heures pendant la première phase du travail (du début des contractions régulières à la dilatation complète du col), ou avant si la patiente le demande, ou en cas d'indicatif d'appel (ralentissement du rythmer le cœur de bébé, etc.).

Après l'accouchement, le toucher vaginal permet de contrôler l'involution utérine, phase au cours de laquelle l'utérus retrouve sa taille et sa potion initiale après l'accouchement.

Si lors de l'examen de routine une grosseur est détectée au toucher vaginal, une échographie pelvienne sera prescrite.

Pendant la grossesse, en présence de contractions douloureuses associées à des modifications du col de l'utérus, une menace d'accouchement prématuré est à craindre. La prise en charge dépendra alors du stade de la grossesse.