La cystinurie est un défaut héréditaire de la réabsorption tubulaire d'un acide aminé, la cystine, avec une excrétion urinaire accrue de celle-ci et la formation de calculs de cystine dans les voies urinaires. Les symptômes peuvent être une colique néphrétique, une infection des voies urinaires ou une insuffisance rénale. Le traitement repose sur une augmentation des apports hydriques, une adaptation du régime alimentaire, une alcalinisation des urines ou encore la prise de médicaments pour dissoudre la cystine.

La cystinurie est une maladie rénale héréditaire rare qui provoque une excrétion excessive de cystine dans l'urine. Cet acide aminé, très peu soluble dans les urines, forme alors des cristaux, qui s'agrègent en calculs dans :

• calices des reins;
• les pyélones ou bassin, c'est-à-dire les zones où l'urine est collectée puis évacuée hors du rein ;
• les uretères, qui sont les conduits longs et étroits qui transportent l'urine des reins à la vessie ;
• la vessie ;
• urètre.

La formation de ces calculs de cystine – ou lithiase – peut entraîner une maladie rénale chronique.

La prévalence de la cystinurie varie considérablement selon l'origine ethnique, allant de 1 sur 2 dans la population juive libanaise - la population avec la fréquence la plus élevée - à 500 sur 1 en Suède. La prévalence moyenne globale est estimée à 100 pour 000 personnes. Les hommes sont généralement plus touchés que les femmes.

La cystinurie se manifeste à tout âge. Les hommes ont tendance à avoir une maladie plus grave. L'apparition de calculs rénaux avant l'âge de trois ans est plus fréquente chez les garçons. Les calculs sont bilatéraux dans plus de 75 % des cas et récurrents dans plus de 60 % des cas, avec une fréquence plus élevée chez l'homme. Bien qu'elle ne représente que 1 à 2 % des calculs de l'adulte, c'est la lithiase génétique la plus fréquente, et elle est responsable d'environ 10 % des calculs de l'enfant.

La cystinurie est causée par une anomalie héréditaire des tubules rénaux, entraînant une réduction de la réabsorption rénale tubulaire proximale de la cystine et une augmentation de la concentration urinaire de cystine.

Il y a deux anomalies génétiques qui causent la plupart des cas de cystinurie :

• des mutations homozygotes du gène SLC3A1 (2p21) impliquées dans la cystinurie de type A ;
• mutations homozygotes du gène SLC7A9 (19q13.11) impliquées dans la cystinurie de type B.

Ces gènes codent pour des protéines qui forment ensemble un hétérodimère responsable du transport de la cystine dans le tubule proximal. Une anomalie dans l'une ou l'autre de ces protéines entraîne un dysfonctionnement du transporteur.

Étant donné que ces gènes sont récessifs, les personnes atteintes de cette maladie doivent avoir hérité de deux gènes anormaux, un de chaque parent. Une personne qui n'a qu'un seul gène anormal peut excréter une quantité de cystine supérieure à la normale dans l'urine, mais pas suffisamment pour former des calculs de cystine. Il n'y a pas de relation entre le « génotype » (cystinurie A ou cystinurie B) et la précocité ou la sévérité des symptômes.

Bien que les symptômes de la cystinurie puissent apparaître chez le nourrisson, les premiers symptômes apparaissent avant l'âge de 20 ans chez environ 80 % des patients, et en moyenne vers 12 ans chez les filles et 15 ans chez les garçons.

Souvent le premier symptôme est une douleur intense, pouvant aller jusqu'à la crise de « colique néphrétique », provoquée par un spasme de l'uretère, à l'endroit où le calcul est bloqué. Les calculs urinaires peuvent également causer :

• douleur persistante au bas du dos ou à l'abdomen ;
• hématurie, c'est-à-dire présence de sang dans les urines ;
• élimination des petits calculs dans les urines (surtout chez les nourrissons).

Ils peuvent également devenir un site où les bactéries s'accumulent et provoquent une infection des voies urinaires ou, plus rarement, une insuffisance rénale.

Chez de très rares enfants, la cystinurie peut être associée à des anomalies neurologiques telles qu'une hypotonie néonatale, des convulsions ou un retard de développement. Il s'agit de syndromes complexes dus à des « délétions », c'est-à-dire la perte d'un fragment d'ADN, porteur de plusieurs gènes contigus au gène SLC3A1 sur le chromosome 2.

Le traitement de la cystinurie consiste à prévenir la formation de calculs de cystine en maintenant de faibles concentrations de cet acide aminé dans l'urine.

Augmentation de l'apport hydrique

Pour cela, il faut boire une quantité de liquide suffisante pour produire au moins 3 à 4 litres d'urine par jour. Comme le risque de formation de calculs est plus élevé la nuit, parce que vous ne buvez pas et que l'urine est produite en moindre quantité, il est recommandé de boire des liquides avant d'aller au lit. Chez le nourrisson, la prise de boissons la nuit peut nécessiter la pose d'une sonde nasogastrique ou d'une gastrostomie.

Régime pauvre en protéines et en sel, et riche en aliments alcalinisants

Une alimentation pauvre en méthionine, précurseur de la cystéine, diminue l'excrétion urinaire de la cystine. La méthionine est un acide aminé essentiel, son élimination n'est donc pas possible mais son apport peut être limité. Pour cela, il s'agit d'éliminer les aliments très riches en méthionine comme la morue séchée, la viande de cheval ou encore les écrevisses et le gruyère, et de limiter la consommation de viande, poisson, œufs à 120-150 grammes par jour. et fromages. Le régime pauvre en protéines est déconseillé aux enfants et adolescents.

L'augmentation de la consommation d'aliments alcalinisants tels que les pommes de terre, les légumes verts ou colorés et les bananes, ainsi qu'une diminution de la consommation de sel peuvent également aider à réduire la concentration de cystine dans l'urine. En effet, l'excrétion urinaire du sodium augmente celle de la cystine. Ainsi, chez certains patients, l'excrétion urinaire de cystine peut diminuer de 50 % en réduisant l'apport alimentaire en sodium à 50 mmol/jour.

Médicaments pour alcaliniser l'urine

La cystine se dissolvant plus facilement dans les urines alcalines, c'est-à-dire basiques, que dans les urines acides, il peut être recommandé, de rendre les urines moins acides et donc d'augmenter la solubilité de la cystine, donc de prendre :

• eaux alcalines;
• 6 à 8 grammes par jour de citrate de potassium dans 1,5 à 2 litres d'eau ;
• 8 à 16 grammes par jour de bicarbonate de potassium dans 2 à 3 litres d'eau ;
• ou bien acétazolamide 5 mg/kg (jusqu'à 250 mg) par voie orale au coucher.

Médicaments pour dissoudre la cystine

Si les calculs continuent de se former malgré ces mesures, les médicaments suivants peuvent être administrés :

• pénicillamine (7,5 mg/kg par voie orale 4 fois/jour chez le jeune enfant et 125 mg à 0,5 g par voie orale 4 fois/jour chez l'enfant plus âgé) ;
• tiopronine (100 à 300 mg par voie orale 4 fois/jour) ;
• ou captopril (0,3 mg/kg par voie orale 3 fois/jour).

Ces médicaments réagissent avec la cystine et la maintiennent sous une forme jusqu'à cinquante fois plus soluble que la cystine elle-même.

Gestion urologique

La prise en charge des calculs qui ne disparaissent pas spontanément nécessite des techniques urologiques pour le traitement des lithiases. L'urologue peut utiliser les procédures les moins invasives, en fonction de chaque situation, telles que l'urétéroscopie ou la néphrolithotomie percutanée.